医療法人清水こどもクリニック
予防接種登録
以下の情報を入力してください。
お名前 (
ひらがなのみ
)
せい
めい
ニックネーム(個人情報保護のため)
当院の診察券番号
お間違いのない様お願いします
連絡先電話番号
メールアドレス
生年月日
令和
平成
昭和
大正
西暦
年
月
日
性別
男
女