緑の森こどもクリニック
新患登録
当院にカルテ登録の済んでいる方も、この予約システムのために新たに登録が必要です。
接種を受ける方の姓と名前(1文字あける) (ひらがなのみ)


ニックネーム(個人情報保護のため)

当院の診察券番号

連絡先電話番号(数字のみ 例:09012345678)

(確認メールを送るための)メールアドレス

生年月日



性別