西田医院
新患登録
☆以下の情報を入力後、予約可能になります
お名前(漢字)
姓
名
お名前《フルネーム》
(ひらがなのみ)
姓
名
診察券番号をすでにお持ちの方(8ケタ)
(お間違いのないようにお願いします。)
電話番号
※日中に連絡が取れる番号を登録してください(携帯etc)
メールアドレス
生年月日
令和
平成
昭和
大正
西暦
年
月
日
性別
男
女
卵アレルギー
なし
あり
不明