かわのキッズ・クリニック
新患登録
以下の情報を入力してください。

名前(性・名必ず入力をしてください) (カタカナのみ)
セイ
メイ
ニックネーム(個人情報保護のため)

連絡先電話番号

メールアドレス(未入力でも可)

生年月日



性別

卵アレルギー