お子さんのお名前

お子さんのお名前（例：はりがや　まき）

ニックネーム（例：まっきん）（個人情報保護のため）

郵便番号（数字のみ7桁）

住所（丁目・番地・建物名・部屋番号まで記入してください）

連絡先電話番号（例：090-1234-5678）

メールアドレス(例：harigaya@ezweb.ne.jp)
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生年月日

性別