おかがキッズクリニック（旧くわのキッズクリニック）

患者No　+誕生日（4ケタ）：
入力例）1456760205
ご希望のﾜｸﾁﾝ：

一部の地域の患者さまで、保護者（父母・後見人）の同伴ができない場合【委任状】が必要となります。以下の地域の方で【委任状】が必要な方は、予診票の裏面が委任状となりますので必ず事前にご記入の上、ご来院ください。

対象地域「岡垣町・遠賀町・芦屋町・水巻町・中間市」

選択してください。

お住まいをお選びください。

当院かかりつけのご家族はいらっしゃいますか？

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