おかがキッズクリニック（旧くわのキッズクリニック）
予約
患者No
+
誕生日（4ケタ）
：
入力例）
145676
0205
ご希望のﾜｸﾁﾝ：
ＢＣＧ
一部の地域の患者さまで、保護者（父母・後見人）の同伴ができない場合【委任状】が必要となります。以下の地域の方で【委任状】が必要な方は、予診票の裏面が委任状となりますので必ず事前にご記入の上、ご来院ください。
対象地域「岡垣町・遠賀町・芦屋町・水巻町・中間市」
確認しました
BCGご希望の方は必ず長袖の上着を持参して下さい。
（日光の照射を防止するため）
公費 BCG
同時接種も可能です。
同時接種1
なし
公費 ヒブ1回目
公費 ヒブ2回目（接種開始が生後2-6ヶ月）
公費 ヒブ3回目（接種開始が生後2-6ヶ月）
公費 ヒブ2回目（接種開始が生後7-11ヶ月）
公費 肺炎球菌1回目
公費 肺炎球菌2回目（接種開始が生後2-6ヶ月）
公費 肺炎球菌3回目（接種開始が生後2-6ヶ月）
自費 肺炎球菌3回目（接種開始が生後2-6ヶ月）
公費 肺炎球菌2回目（接種開始が生後7-11ヶ月）
公費 B型肝炎1回目
公費 B型肝炎2回目
公費 B型肝炎3回目
公費 5種混合1回目
公費 5種混合2回目
公費 5種混合3回目
公費 日本脳炎1期1回目
公費 日本脳炎1期2回目
自費 日本脳炎1期1回目
自費 日本脳炎1期2回目
同時接種2
なし
公費 ヒブ1回目
公費 ヒブ2回目（接種開始が生後2-6ヶ月）
公費 ヒブ3回目（接種開始が生後2-6ヶ月）
公費 ヒブ2回目（接種開始が生後7-11ヶ月）
公費 肺炎球菌1回目
公費 肺炎球菌2回目（接種開始が生後2-6ヶ月）
公費 肺炎球菌3回目（接種開始が生後2-6ヶ月）
公費 肺炎球菌2回目（接種開始が生後7-11ヶ月）
公費 B型肝炎1回目
公費 B型肝炎2回目
公費 B型肝炎3回目
公費 5種混合1回目
公費 5種混合2回目
公費 5種混合3回目
公費 日本脳炎1期1回目
公費 日本脳炎1期2回目
同時接種3
なし
公費 ヒブ1回目
公費 ヒブ2回目（接種開始が生後2-6ヶ月）
公費 ヒブ3回目（接種開始が生後2-6ヶ月）
公費 ヒブ2回目（接種開始が生後7-11ヶ月）
公費 肺炎球菌1回目
公費 肺炎球菌2回目（接種開始が生後2-6ヶ月）
公費 肺炎球菌3回目（接種開始が生後2-6ヶ月）
公費 肺炎球菌2回目（接種開始が生後7-11ヶ月）
公費 B型肝炎1回目
公費 B型肝炎2回目
公費 B型肝炎3回目
公費 5種混合1回目
公費 5種混合2回目
公費 5種混合3回目
公費 日本脳炎1期1回目
公費 日本脳炎1期2回目
同時接種4
なし
公費 ヒブ1回目
公費 ヒブ2回目（接種開始が生後2-6ヶ月）
公費 ヒブ3回目（接種開始が生後2-6ヶ月）
公費 ヒブ2回目（接種開始が生後7-11ヶ月）
公費 肺炎球菌1回目
公費 肺炎球菌2回目（接種開始が生後2-6ヶ月）
公費 肺炎球菌3回目（接種開始が生後2-6ヶ月）
公費 肺炎球菌2回目（接種開始が生後7-11ヶ月）
公費 B型肝炎1回目
公費 B型肝炎2回目
公費 B型肝炎3回目
公費 5種混合1回目
公費 5種混合2回目
公費 5種混合3回目
公費 日本脳炎1期1回目
公費 日本脳炎1期2回目
お住まいをお選びください。
選択してください。
岡垣町
芦屋町
遠賀町
水巻町
中間市
宮若市
鞍手町
直方市
北九州市
福岡市
宗像市
福津市
古賀市
その他福岡県内
県外
当院かかりつけのご家族はいらっしゃいますか？
選択してください。
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いる
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