上平内科クリニック
ご利用登録
以下の情報を入力してください。

お名前 (カタカナ)
姓
名
ニックネーム（個人情報保護のため）

診察券番号
（お間違いのないようにお願いします。）

連絡先電話番号

メールアドレス

生年月日
年
月
日
卵アレルギー