すぎた子どもクリニック
患者情報登録
以下の情報を入力してください。
接種者の氏名 (ひらがなのみ)
姓
名
ニックネーム（個人情報保護のため）

診察券の患者番号

緊急連絡先電話番号

メールアドレス

生年月日
年
月
日
性別

卵アレルギー