いいづか小児科
携帯受付はじめてのご利用の方

個人情報保護ポリシーについて

以下の情報を入力してください。
お子さんのお名前 (ひらがなのみ)

診察券番号をすでにお持ちの方
(お間違いのないようにお願いします。)

連絡先電話番号

メールアドレス
(確認メールをご利用の方のみ)

生年月日