浅川小児科クリニック
患者情報登録

以下の情報を入力してください。
新患の方は、予約仮番号が発行されます。
お子さんのお名前 (ひらがな)

ニックネーム(個人情報保護のため)

診察券番号

連絡先電話番号

メールアドレス

生年月日