利用登録
以下の情報を入力してください。
接種される方の名前 (
ひらがなのみ
)
姓
名
ニックネーム(個人情報保護のため)
診察券番号を入力してください
(お間違いのないようにお願いします。)
連絡先電話番号
メールアドレス登録
(確認メールをご希望の方のみ)
メール登録画面で空メール送信でも登録できます
生年月日
令和
平成
昭和
大正
西暦
年
月
日
性別
男
女