上六名こどもクリニック
ご利用登録
以下の情報を入力して下さい

お子さんの氏名 (ひらがなのみ)



ニックネーム(個人情報保護のため)


診察券番号
(お手元に診察券をご用意いただき、お間違えのないよう入力してください)


連絡先電話番号


生年月日



性別