清澄白河こどもクリニック
初期登録
以下の情報を入力してください。
お子さんのお名前：フルネームでお願いします (ひらがなのみ)
姓
名
ニックネーム（個人情報保護のため）

診察券番号をすでにお持ちの方
（お間違いのないようにお願いします。）

連絡先電話番号

メールアドレス

生年月日
年
月
日
性別