つるはらクリニック
今シーズンに1回だけ

初期登録が必要です

◆◆◆注意◆◆◆
65歳以上の方は、ネット予約はできません。
接種の予約は電話でお願いします。
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以下の情報を入力してください。

登録後には、必ず登録番号をひかえておいて下さい。

接種を受ける方のお名前
(ひらがなのみ)
せい
めい
必要ならニックネーム(個人情報保護のため)

連絡先電話番号
(携帯の方が便利です)



メールアドレス
なるべくご登録下さい。
登録されると、確認メール等が送信され、なにかと便利です。

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ドメインshujii.comからの
メール受診ができるようにしておいてください。


生年月日
年
月
日
性別