あきた小児科クリニック
新患登録

以下の情報を入力してください。
お子さんのお名前 (ひらがな)

ニックネーム(個人情報保護のため)

診察券番号をすでにお持ちの方
(お間違いのないようにお願いします。)

連絡先電話番号

メールアドレス
(確認メールをご利用の方のみ)

生年月日



性別

卵アレルギー