香川医療生活協同組合　へいわこどもクリニック
ご利用登録
以下の情報を入力してください。

お名前 (ひらがなのみ)
せい
めい
ニックネーム

診察券番号をすでにお持ちの方
（お間違いのないようにお願いします。）

連絡先電話番号（携帯）

メールアドレス
(確認メール送信の為
受信拒否設定の方は解除)


生年月日
年
月
日
性別