患者登録
以下の情報を入力してください。
お子さんのお名前(フルネームで) (
ひらがな
)
姓
名
ニックネーム(個人情報保護のため)
診察券番号(当院)を入力
(お間違いのないようにお願いします。)
連絡先電話番号
メールアドレスを入力
(入力すれば確認メールが届きます。返信メールが届かない時は、shujii.comからの受診拒否の設定を確認して下さい)
生年月日
令和
平成
昭和
大正
西暦
年
月
日