診察券番号+誕生日（4ケタ） ：
入力例）98980205
接種内容： 予防接種(インフルを除く）
選択して下さい 4種混合1回目 4種混合2回目 4種混合3回目 4種混合追加 不活化ポリオ１回目 不活化ポリオ２回目 不活化ポリオ３回目 不活化ポリオ追加 ロタウイルス1回目 ロタウイルス２回目 肺炎球菌1回目 肺炎球菌2回目（接種開始が2-6か月の方） 肺炎球菌2回目（接種開始が7-11か月の方） 肺炎球菌2回目（接種開始が1歳-2歳未満） 肺炎球菌3回目（接種開始が生後2-6ヶ月） 肺炎球菌追加（接種開始が生後2-6ヶ月） 肺炎球菌追加（接種開始が生後7-11ヶ月） ヒブ1回目 ヒブ2回目（接種開始が生後2-6ヶ月） ヒブ2回目（接種開始が生後7-11ヶ月） ヒブ3回目（接種開始が生後2-6ヶ月） ヒブ追加（接種開始が生後2-6ヶ月） ヒブ追加（接種開始が生後7-11ヶ月） BCG 日本脳炎1期1回目 日本脳炎1期2回目 日本脳炎1期追加 日本脳炎2期 MR1期 MR2期 おたふく おたふく（２回目） 公費みずぼうそう１回目 公費みずぼうそう２回目 自費みずぼうそう１回目 自費みずぼうそう２回目 公費B型肝炎1回目（2016年4月以降生まれ） 公費B型肝炎2回目（2016年4月以降生まれ） 公費B型肝炎3回目（2016年4月以降生まれ） 自費B型肝炎1回目 自費B型肝炎2回目 自費B型肝炎3回目 DT(二種混合) 子宮頸がん１回目 子宮頸がん２回目 子宮頸がん３回目

○合計4種類までの同時接種が可能です。

○金曜日の接種がどうしても不可能な方
　は、直接お電話でご相談下さい。

同時接種1
選択して下さい なし 4種混合1回目 4種混合2回目 4種混合3回目 4種混合追加 不活化ポリオ１回目 不活化ポリオ２回目 不活化ポリオ３回目 不活化ポリオ追加 ロタウイルス1回目 ロタウイルス２回目 肺炎球菌1回目 肺炎球菌2回目（接種開始が2-6か月の方） 肺炎球菌2回目（接種開始が7-11か月の方） 肺炎球菌2回目（接種開始が1歳-2歳未満） 肺炎球菌3回目（接種開始が生後2-6ヶ月） 肺炎球菌追加（接種開始が生後2-6ヶ月） 肺炎球菌追加（接種開始が生後7-11ヶ月） ヒブ1回目 ヒブ2回目（接種開始が生後2-6ヶ月） ヒブ2回目（接種開始が生後7-11ヶ月） ヒブ3回目（接種開始が生後2-6ヶ月） ヒブ追加（接種開始が生後2-6ヶ月） ヒブ追加（接種開始が生後7-11ヶ月） 日本脳炎1期1回目 日本脳炎1期2回目 日本脳炎1期追加 日本脳炎2期 MR1期 MR2期 おたふく おたふく（２回目） 公費みずぼうそう１回目 公費みずぼうそう２回目 自費みずぼうそう１回目 自費みずぼうそう２回目 公費B型肝炎1回目（2016年4月以降生まれ） 公費B型肝炎2回目（2016年4月以降生まれ） 公費B型肝炎3回目（2016年4月以降生まれ） 自費B型肝炎1回目 自費B型肝炎2回目 自費B型肝炎3回目 DT(二種混合) 子宮頸がん１回目 子宮頸がん２回目 子宮頸がん３回目

同時接種2
選択して下さい なし 4種混合1回目 4種混合2回目 4種混合3回目 4種混合追加 不活化ポリオ１回目 不活化ポリオ２回目 不活化ポリオ３回目 不活化ポリオ追加 ロタウイルス1回目 ロタウイルス２回目 肺炎球菌1回目 肺炎球菌2回目（接種開始が2-6か月の方） 肺炎球菌2回目（接種開始が7-11か月の方） 肺炎球菌2回目（接種開始が1歳-2歳未満） 肺炎球菌3回目（接種開始が生後2-6ヶ月） 肺炎球菌追加（接種開始が生後2-6ヶ月） 肺炎球菌追加（接種開始が生後7-11ヶ月） ヒブ1回目 ヒブ2回目（接種開始が生後2-6ヶ月） ヒブ2回目（接種開始が生後7-11ヶ月） ヒブ3回目（接種開始が生後2-6ヶ月） ヒブ追加（接種開始が生後2-6ヶ月） ヒブ追加（接種開始が生後7-11ヶ月） 日本脳炎1期1回目 日本脳炎1期2回目 日本脳炎1期追加 日本脳炎2期 MR1期 MR2期 おたふく おたふく（２回目） 公費みずぼうそう１回目 公費みずぼうそう２回目 自費みずぼうそう１回目 自費みずぼうそう２回目 公費B型肝炎1回目（2016年4月以降生まれ） 公費B型肝炎2回目（2016年4月以降生まれ） 公費B型肝炎3回目（2016年4月以降生まれ） 自費B型肝炎1回目 自費B型肝炎2回目 自費B型肝炎3回目 DT(二種混合) 子宮頸がん１回目 子宮頸がん２回目 子宮頸がん３回目

同時接種3
選択して下さい なし 4種混合1回目 4種混合2回目 4種混合3回目 4種混合追加 不活化ポリオ１回目 不活化ポリオ２回目 不活化ポリオ３回目 不活化ポリオ追加 ロタウイルス1回目 ロタウイルス２回目 肺炎球菌1回目 肺炎球菌2回目（接種開始が2-6か月の方） 肺炎球菌2回目（接種開始が7-11か月の方） 肺炎球菌2回目（接種開始が1歳-2歳未満） 肺炎球菌3回目（接種開始が生後2-6ヶ月） 肺炎球菌追加（接種開始が生後2-6ヶ月） 肺炎球菌追加（接種開始が生後7-11ヶ月） ヒブ1回目 ヒブ2回目（接種開始が生後2-6ヶ月） ヒブ2回目（接種開始が生後7-11ヶ月） ヒブ3回目（接種開始が生後2-6ヶ月） ヒブ追加（接種開始が生後2-6ヶ月） ヒブ追加（接種開始が生後7-11ヶ月） 日本脳炎1期1回目 日本脳炎1期2回目 日本脳炎1期追加 日本脳炎2期 MR1期 MR2期 おたふく おたふく（２回目） 公費みずぼうそう１回目 公費みずぼうそう２回目 自費みずぼうそう１回目 自費みずぼうそう２回目 公費B型肝炎1回目（2016年4月以降生まれ） 公費B型肝炎2回目（2016年4月以降生まれ） 公費B型肝炎3回目（2016年4月以降生まれ） 自費B型肝炎1回目 自費B型肝炎2回目 自費B型肝炎3回目 DT(二種混合) 子宮頸がん１回目 子宮頸がん２回目 子宮頸がん３回目

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