いが小児科・アレルギー科
新患登録
以下の情報を入力してください。
接種される方のお名前 (ひらがなのみ)
姓
名
診察券番号をすでにお持ちの方
（お間違いのないようにお願いします。）

連絡先電話番号

メールアドレス
※よく使うアドレスをご登録下さい

生年月日
年
月
日
性別

卵アレルギー