診察券番号+誕生日（4ケタ） ：
入力例：245670205
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▼接種するワクチンをお選びください。
B型肝炎１回目 B型肝炎２回目 B型肝炎３回目 【3歳（生後6ヶ月）〜】 日本脳炎1期1回目 日本脳炎1期2回目 【生後12ヶ月〜】 MR(麻疹・風疹混合)1期 【生後12ヶ月〜】水痘（みずぼうそう）初回 【生後12ヶ月〜】ヒブワクチン追加（4回目） 【生後12ヶ月〜】肺炎球菌ワクチン追加(4回目) 【１歳６ヶ月〜】 水痘（みずぼうそう）追加 【１歳６ヶ月〜】 ４種混合追加 【１歳６ヶ月〜】 おたふく１回目(自費） 日本脳炎1期追加(3回目) <2回目の1年後> 【小学校入学前の1年間】 MR(麻疹・風疹混合)2期 【小学校入学前の1年間】 三種混合(DPT)(自費） 【9歳〜13歳未満】 日本脳炎2期 【11歳〜13歳未満】2種混合(DT) 子宮頚がんﾜｸﾁﾝ（ガーダシル）１回目<女子> 子宮頚がんﾜｸﾁﾝ（ガーダシル）２回目<女子> 子宮頚がんﾜｸﾁﾝ（ガーダシル）３回目<女子> MR（麻疹・風疹混合）任意 <小学生以上の年齢> その他

▼同時に接種をご希望になるものがあればお選びください。
希望しない B型肝炎１回目 B型肝炎２回目 B型肝炎３回目 【3歳（生後6ヶ月）〜】 日本脳炎1期1回目 日本脳炎1期2回目 【生後12ヶ月〜】 MR(麻疹・風疹混合)1期 【生後12ヶ月〜】 水痘（みずぼうそう）初回 【生後12ヶ月〜】 ヒブワクチン追加（4回目） 【生後12ヶ月〜】 肺炎球菌ワクチン追加（４回目） 【１歳６ヶ月〜】 水痘（みずぼうそう）追加 【１歳６ヶ月〜】 ４種混合追加 【１歳６ヶ月〜】 おたふく１回目(自費） 日本脳炎1期追加（3回目） <2回目の1年後> 【小学校入学前の1年間】 MR(麻疹・風疹混合)2期 【小学校入学前の1年間】三種混合(DPT)(自費） 【9歳〜13歳未満】 日本脳炎2期 【11歳〜13歳未満】2種混合(DT) MR（麻疹・風疹混合）任意<小学生以上の年齢> その他
希望しない　　　　　　　　　　　　 B型肝炎１回目 B型肝炎２回目 B型肝炎３回目 【3歳（生後6ヶ月）〜】 日本脳炎1期1回目 日本脳炎1期2回目 【生後12ヶ月〜】 MR(麻疹・風疹混合)1期 【生後12ヶ月〜】水痘（みずぼうそう）初回 【生後12ヶ月〜】ヒブワクチン追加 【生後12ヶ月〜】肺炎球菌ワクチン４回目　　　　　　　　　 【１歳６ヶ月〜】水痘（みずぼうそう）追加 【１歳６ヶ月〜】４種混合追加 【１歳６ヶ月〜】おたふく１回目（自費） 日本脳炎1期追加 <2回目の1年後> 【小学校入学前の1年間】 MR(麻疹・風疹混合)2期 【小学校入学前の1年間】三種混合(DPT)(自費） 【9歳〜13歳未満】 日本脳炎2期 【11歳〜13歳未満】2種混合(DT) MR（麻疹・風疹混合）任意<小学生以上の年齢>
希望しない　　　　　　 B型肝炎１回目 B型肝炎２回目 B型肝炎３回目 【3歳（生後6か月）】 日本脳炎1期1回目 日本脳炎1期2回目 【生後12ヶ月〜】 MR(麻疹・風疹混合)1期 【生後12ヶ月〜】水痘（みずぼうそう）初回 【生後12ヶ月〜】 ヒブワクチン追加 【生後12ヶ月〜】 肺炎球菌ワクチン４回目 【１歳６ヶ月〜】 水痘（みずぼうそう）追加 【１歳６ヶ月〜】 ４種混合追加 【１歳６ヶ月〜】 おたふく１回目（自費） 日本脳炎1期追加 <2回目の1年後> 【小学校入学前の1年間】 MR(麻疹・風疹混合)2期 【小学校入学前の1年間】三種混合(DPT)(自費） 【9歳〜13歳未満】 日本脳炎2期 【11歳〜13歳未満】2種混合(DT) MR（麻疹・風疹混合）任意<小学生以上の年齢>
希望しない B型肝炎１回目 B型肝炎２回目 B型肝炎３回目 【3歳（生後6ヶ月）〜】 日本脳炎1期1回目 日本脳炎1期2回目 【生後12ヶ月〜】 MR(麻疹・風疹混合)1期 【生後12ヶ月〜】 水痘（みずぼうそう）初回 【生後12ヶ月〜】 ヒブワクチン追加（4回目） 【生後12ヶ月〜】 肺炎球菌ワクチン追加（４回目） 【１歳６ヶ月〜】 水痘（みずぼうそう）追加 【１歳６ヶ月〜】 ４種混合追加 【１歳６ヶ月〜】 おたふく１回目(自費） 日本脳炎1期追加（3回目） <2回目の1年後> 【小学校入学前の1年間】 MR(麻疹・風疹混合)2期 【小学校入学前の1年間】三種混合(DPT)(自費） 【9歳〜13歳未満】 日本脳炎2期 【11歳〜13歳未満】2種混合(DT) MR（麻疹・風疹混合）任意<小学生以上の年齢>

"その他"をお選びの方は受付045-846-1088へ内容をご連絡ください。

上記の内容でよろしければ、

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