こぶち小児科
ご利用登録
受診したことはあるが診察券番号のわからない方は登録せず、代表電話で確認してください。
診察券番号のない方は以下の情報を入力してください。
仮登録後2週間以内に当院を受診し本登録をしてください。
なお無断キャンセルをした場合は直ちに、仮登録のみで予約のない場合は約1週間で登録番号とデータは失効します。
再度仮登録と予約が必要になりますのでご注意ください。
お子さんのお名前
「 カタカナ」で入力してください。 (カタカナ)
姓
名
連絡先電話番号
メールアドレス
(確認メールをご利用の方のみ)
生年月日
平成
昭和
大正
年
月
日
性別
男
女