こぶち小児科

◎受診したことはあるが診察券番号のわからない方は登録せず、代表電話で確認してください。

診察券番号のない方は以下の情報を入力してください。

仮登録後、当院を受診し本登録をしてください。
仮登録のみで予約がない場合、約1週間で登録番号とデータは失効します。
再度仮登録と予約が必要になりますのでご注意ください。

お子さんのお名前
「カタカナ」で入力してください。 (カタカナ)
姓
名
連絡先電話番号

メールアドレス
（確認メールをご利用の方のみ）

生年月日
年
月
日
性別