鶴川診療所
新患登録
以下の情報を入力してください。
予約される方のお名前をフルネームで (ひらがなのみ)


ニックネーム(個人情報保護のため)

診察券の名前の上のカルテNO入力(手書きの4桁〜5桁の数字)
★注意★診察予約の際に入力する診察券番号ではありません。
(お間違いのないようにお願いします。)

連絡先電話番号

メールアドレス(必須)

生年月日



性別

卵アレルギー