鶴川診療所
新患登録
以下の情報を入力してください。
予約される方のお名前をフルネームで (
ひらがなのみ
)
せい
めい
ニックネーム(個人情報保護のため)
診察券の名前の上のカルテNO入力(手書きの4桁〜5桁の数字)
★注意★診察予約の際に入力する診察券番号ではありません。
(お間違いのないようにお願いします。)
連絡先電話番号
メールアドレス(必須)
生年月日
令和
平成
昭和
大正
西暦
年
月
日
性別
男
女
卵アレルギー
なし
あり
不明