あきのこどもクリニック
以下の情報を入力してください。尚、卵アレルギーがある方で、卵加工品を摂取可能な方及び昨年までにインフルエンザワクチン接種後異常なしの方は「アレルギーなし」にご登録下さい。
お子さんのお名前(フルネーム）
(ひらがな)
姓
名
ニックネーム（個人情報保護のため）
診察券番号をすでにお持ちの方
（お間違いのないようにお願いします。）
連絡先電話番号
生年月日
令和
平成
昭和
大正
西暦
年
月
日
性別
男
女
卵アレルギー
なし
あり
不明