病児保育室ありあ

登録番号+誕生日（4ケタ）：
入力例）1456760205
診療：保育室

診療情報提供書の医師が丸をつけた病名を選択してください。
複数ある方は3つまで選択してください。
※その他の病名の方は、「Z999」を選択し病名をご記入ください。
病名1

病名2

病名3

「Z999」を選択した方は、こちらに病名をご記入ください。
「R002」を選択した方は、A型かB型かご記入ください。

発熱はありますか？

発熱があった方は、「発熱した日時」をご記入ください。
例）12日8時

コロナの検査を受けましたか？

受けた方は「検査した日時」をご記入ください。
例）12日13時

8:00～18:00の間で
ご利用希望時間を入力してください。
※入室前に検査を受ける方は朝の時間を検査後と入力してください。
入力例　8:30-17:00

必ず予約後に決済までお進みください。
決済されない方は、受付をキャンセルさせていただきます。

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