わたなべ子どもクリニック
ご利用登録
以下の情報を入力してください。
お名前 (
ひらがな
)
姓
名
ニックネーム(個人情報保護のため)
診察券番号をすでにお持ちの方
(お間違いのないようにお願いします。)
連絡先電話番号
メールアドレス
(確認メールをご利用の方のみ)
生年月日
令和
平成
昭和
大正
西暦
年
月
日
性別
男
女